Co czwarty dorosły ma szczelinę w sercu i o niej nie wie. U młodych bywa furtką dla udaru

Trzydziestokilkuletnia kobieta, niepaląca, z prawidłowym ciśnieniem i cholesterolem, budzi się z bezwładną ręką i bełkotliwą mową. W szpitalu lekarze potwierdzają udar niedokrwienny i zaczynają szukać przyczyny. Tętnice czyste, rytm serca równy. Dopiero specjalistyczne echo serca pokazuje winowajcę: małą szczelinę między przedsionkami, która powinna była zarosnąć zaraz po narodzinach. To przetrwały otwór owalny, w skrócie PFO. Ma go mniej więcej co czwarty dorosły, a ogromna większość nigdy się o tym nie dowie. 🫀

👶 Pamiątka z czasów, gdy nie oddychaliśmy

W łonie matki płuca dziecka są wypełnione płynem i nie biorą udziału w wymianie gazowej. Tlen dostarcza łożysko, więc krew nie musi przepływać przez płuca. Natura wymyśliła na to skrót: owalny otwór w przegrodzie między przedsionkami, przez który krew przelewa się prosto z prawej strony serca na lewą.

Przy pierwszym oddechu wszystko się zmienia. Płuca się rozprężają, ciśnienie w lewym przedsionku rośnie i dociska cienki płatek tkanki do otworu jak klapkę. Według MedlinePlus, encyklopedii medycznej amerykańskiej Narodowej Biblioteki Medycyny, u większości ludzi ta klapka w ciągu pierwszych miesięcy lub lat życia trwale się zrasta. U części nie zrasta się nigdy. Otwór jest wtedy zamknięty tylko „na zatrzask” i może się uchylić, gdy ciśnienie po prawej stronie chwilowo przewyższy to po lewej. Dzieje się tak przy kaszlu, kichaniu, parciu na toalecie czy dźwiganiu ciężarów.

📊 Ilu z nas ma PFO

Najczęściej cytowane dane pochodzą z badania opublikowanego w 1984 roku w „Mayo Clinic Proceedings”. Zespół Patricka Hagena przeanalizował serca 965 zmarłych osób w wieku od kilku dni do 99 lat. Drożny otwór owalny miało 27,3 proc. z nich. Co ciekawe, częstość spadała z wiekiem: od 34,3 proc. w pierwszych trzech dekadach życia do 20,2 proc. u osób po osiemdziesiątce. Za to u tych starszych, którzy go mieli, otwór był szerszy, średnio 5,8 mm wobec 3,4 mm u najmłodszych.

Cleveland Clinic podaje podobny rząd wielkości: PFO dotyczy mniej więcej 1 na 4 dorosłych. W Polsce oznaczałoby to kilka milionów osób. Większość z nich nie ma żadnych dolegliwości, bo sama szczelina nie przeciąża serca ani nie zaburza jego pracy. Wykrywa się ją zwykle przypadkiem albo dopiero wtedy, gdy lekarze szukają przyczyny czegoś poważniejszego.

🧠 Jak skrzep z nogi może trafić do mózgu

W prawidłowych warunkach krew z żył płynie do prawej części serca, a stamtąd do płuc. Płuca działają przy tym jak gęste sito: drobne skrzepy, pęcherzyki powietrza czy inne cząstki zatrzymują się w ich naczyniach, zanim krew trafi do tętnic. Jak tłumaczy Mayo Clinic, PFO otwiera drogę na skróty. Skrzep, który powstał na przykład w żyłach łydki po długim locie albo unieruchomieniu, może w chwili uchylenia klapki przejść z prawego przedsionka do lewego. Dalej trafia do aorty i tętnic, w tym tych, które zaopatrują mózg.

Taki mechanizm nazywa się zatorem paradoksalnym. Paradoksalnym, bo skrzep z układu żylnego ląduje tam, gdzie teoretycznie nie powinien mieć wstępu. O tym, jak rozpoznać zakrzep w nodze, zanim zdąży wyrządzić szkody, pisaliśmy w tekście o tym, że skrzep z łydki może w kilka godzin dotrzeć do płuc. Przy PFO może dotrzeć także do mózgu.

⚠️ Udar w młodym wieku. Kiedy lekarze myślą o PFO

Mniej więcej jeden na cztery udary niedokrwienne to tzw. udar kryptogenny, czyli taki, którego przyczyny nie udaje się ustalić mimo standardowej diagnostyki. Wśród młodszych chorych ten odsetek jest jeszcze wyższy. I właśnie tu PFO zaczyna mieć znaczenie. Już w 1988 roku na łamach „New England Journal of Medicine” francuscy badacze pod kierunkiem Philippe’a Lecha opisali, że u osób po udarze przed 55. rokiem życia przetrwały otwór owalny występował w 40 proc. przypadków, a w grupie kontrolnej tylko w 10 proc. Gdy przyczyny udaru nie znaleziono, odsetek sięgał ponad połowy.

Nie znaczy to, że każde PFO u osoby po udarze jest jego sprawcą. Skoro ma je co czwarty człowiek, u części pacjentów będzie zwykłym przypadkowym znaleziskiem. Dlatego neurolodzy posługują się skalą RoPE. Przyznaje ona punkty za młody wiek, brak nadciśnienia, cukrzycy, palenia i przebytych udarów oraz za charakterystyczne, korowe umiejscowienie ogniska. Im wyższy wynik w skali od 0 do 10, tym bardziej prawdopodobne, że to właśnie otwór w sercu „przepuścił” skrzep.

Pamiętaj, że udar w młodym wieku nie jest rzadkością i zawsze wymaga natychmiastowej reakcji. Jak rozpoznać go w kilka sekund, wyjaśnialiśmy w artykule o tym, że udar uderza coraz częściej w młodych, a liczy się każda minuta.

🔬 Jak wykrywa się przetrwały otwór owalny

Na zwykłym EKG PFO nie widać. Potrzebne są badania obrazowe, najczęściej z tzw. próbą kontrastową. Pacjent dostaje do żyły sól fizjologiczną wstrząśniętą z odrobiną powietrza, a lekarz obserwuje, czy mikropęcherzyki pojawią się po lewej stronie serca lub w tętnicach mózgu. Żeby uchylić klapkę, prosi się badanego o próbę Valsalvy, czyli parcie jak przy wydmuchiwaniu nosa przy zatkanych nozdrzach.

Medical Journal of Australia opisuje echokardiografię przezprzełykową jako złoty standard. Pozwala ocenić nie tylko samą szczelinę, ale też tzw. tętniak przegrody międzyprzedsionkowej, czyli jej nadmiernie wiotki, falujący fragment. Połączenie dużego przecieku z takim tętniakiem uchodzi za układ podwyższonego ryzyka.

🛠️ Zamknąć czy zostawić? Co pokazały badania

Przez lata kardiolodzy spierali się, czy zamykanie PFO po udarze w ogóle coś daje. Wczesne badania nie przyniosły jednoznacznej odpowiedzi. Przełom nastąpił we wrześniu 2017 roku, gdy „New England Journal of Medicine” opublikował jednocześnie trzy duże prace.

• CLOSE objęło 663 osoby w wieku 16 do 60 lat z dużym przeciekiem lub tętniakiem przegrody. Przez średnio ponad pięć lat w grupie po zamknięciu otworu nie było ani jednego udaru. Wśród 235 pacjentów leczonych wyłącznie lekami przeciwpłytkowymi udarów było 14.
• REDUCE na 664 chorych: nawracający udar dotknął 1,4 proc. osób po zabiegu i 5,4 proc. leczonych tylko tabletkami.
• RESPECT w wydłużonej obserwacji 980 pacjentów wykazało o 45 proc. mniejsze ryzyko kolejnego udaru niedokrwiennego po zamknięciu PFO. Autorzy uczciwie zaznaczyli, że w liczbach bezwzględnych różnica jest niewielka: mniej więcej pół zdarzenia na 100 pacjentów rocznie.

Zabieg ma też swoją cenę. Najczęstszym powikłaniem jest migotanie przedsionków, zwykle przejściowe. W badaniu CLOSE pojawiło się u 4,6 proc. operowanych wobec 0,9 proc. w grupie bez zabiegu. Ta arytmia sama w sobie podnosi ryzyko udaru, o czym więcej przeczytasz w tekście o tym, że migotanie przedsionków stoi nawet za co trzecim udarem.

W Polsce postępowanie opisuje opinia ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Przezcewnikowe zamknięcie PFO rozważa się przede wszystkim u pacjentów poniżej 60. roku życia po udarze lub przemijającym ataku niedokrwiennym, u których neurolog i kardiolog wspólnie wykluczyli inne przyczyny, takie jak migotanie przedsionków czy zaawansowana miażdżyca tętnic szyjnych. Jeśli one występują, zamknięcie otworu zwykle nic nie wnosi, a podstawą jest leczenie przeciwzakrzepowe.

🤿 Migrena z aurą i nurkowanie. Gdzie jeszcze PFO ma znaczenie

Od lat wiadomo, że u osób z migreną z aurą przetrwały otwór owalny występuje częściej niż w całej populacji, według różnych analiz nawet u około 40 do 50 proc. chorych. Pojawiła się więc nadzieja, że zamknięcie otworu złagodzi napady. Badania z randomizacją, takie jak brytyjskie MIST czy późniejsze PRIMA i PREMIUM, nie osiągnęły jednak głównych celów. Dlatego dziś samej migreny nie uznaje się za wskazanie do zabiegu. Jeśli zmagasz się z napadami, więcej o ich rozpoznawaniu i leczeniu przeczytasz w naszym tekście o tym, jak odróżnić migrenę od zwykłego bólu głowy.

Osobną grupą są płetwonurkowie. Podczas wynurzania we krwi żylnej pojawiają się mikropęcherzyki azotu, które normalnie wyłapują płuca. Przy przecieku przez PFO mogą trafić do krążenia tętniczego i uszkodzić mózg lub rdzeń kręgowy. Metaanaliza pięciu badań obejmujących 654 nurków wykazała, że ryzyko neurologicznej postaci choroby dekompresyjnej było u osób z przeciekiem około czterokrotnie wyższe, a przy dużym przecieku ponad sześciokrotnie. Nurkom z rozpoznanym PFO zaleca się bardziej zachowawcze profile zanurzeń, a decyzję o ewentualnym zamknięciu podejmuje się indywidualnie z lekarzem medycyny nurkowej.

✅ Masz PFO? Co z tym zrobić

Jeśli szczelina wyszła przypadkiem, na przykład przy echu serca zleconym z innego powodu, a nigdy nie miałeś udaru ani TIA, najczęściej nie trzeba robić nic. Nie ma potrzeby przyjmowania leków „na zapas” ani rezygnowania z aktywności. Warto jednak zadbać o rzeczy, które zmniejszają ryzyko powstawania zakrzepów w żyłach:

Zupełnie inaczej wygląda sytuacja osoby, która przeszła udar lub TIA przed sześćdziesiątką i nie ustalono jego przyczyny. Wtedy warto zapytać neurologa wprost, czy szukano przetrwałego otworu owalnego i czy rozważano konsultację w ośrodku kardiologii interwencyjnej. Dobrze dobrany pacjent może dzięki zabiegowi realnie zmniejszyć ryzyko kolejnego udaru.

Źródła: PoradnikZdrowie.pl, Mayo Clinic, Cleveland Clinic, MedlinePlus, Medical Journal of Australia, Hagen i wsp. (Mayo Clinic Proceedings, 1984), Lechat i wsp. (NEJM, 1988), badania CLOSE, REDUCE i RESPECT (NEJM, 2017), opinia ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem.